Bolesti nervnog sistema-neurologija, simptomi, lečenje, dijagnoza, terapija, Beograd, Srbija

Bolesti nervnog sistema (neurologija)

CEREBROVASKULARNI POREMEĆAJI

Najvažniji cerebrovaskularni poremećaj je moždani udar (kap, šlog, apoplexia, ictus cerebrovascularis - ICV, cerebrovaskularni insult - CVI). To je treći najčešći uzrok smrti u razvijenom svetu, pored infarkta miokarda i malignih oboljenja. Moždani udar je naglo nastali fokalni nekonvulzivni neurološki poremećaj, koji traje duže od 60 minuta i sem vaskularnih uzroka ne može se otkriti drugi razlog opisanih promena. Kada neurološki poremećaj ovakvih karakteristika traje manje od 60 minuta, govori se o tranzitornom ishemičkom ataku (TIA), koji ne ostavlja neurološke posledice. TIA je funkcionalni poremećaj, kod koga nema morfoloških promena od značaja.

Osim moždanog udara i TIA, među frekventnijim problemima uzro­kovanim poremećajima cerebralne perfuzije, na nivou primarne zdrav­stvene zaštite izdvajaju se vertebro-bazilarna insuficijencija (VBI), stenoze arterija karotidnog sliva (ACC, ACI, ACE) i sinkope usled drugih uzroka (najčešće ortostatka hipotenzija, poremećaji srčanog ritma i vazovagalne sinkope).

Vertebrobazilarna insuficijencija se dijagnostikuje najčešće u sklopu ispitivanja porekla vertiginoznih tegoba. Obično je potreban sledeći redo- sled dijagnostičkih dokaza za potvrdu postojanja VBI:

  • vertigo sa ili bez potiljačne glavobolje,
  • provokacija vertiga hiperekstenzijom i/ili rotacijom vrata,
  • odsustvo neurološko-internističkih nalaza tipičnih za   druge bolesti sa

sličnim simptomima,

  •  radiografija cervikalne kičme - najčešće spondiloza, ponekad sa vid­ljivim tortuoznim kalcifikovanim ili asimetrično prikazanim vertebral- nim arterijama,
  •  Doppler krvnih sudova vrata kao definitivna potvrda VB hipoperfuzije.

Za dijagnozu subokluzije ili stenoze karotidnih arterija koristi se sličan algoritam, odnosno skup procedura, sa razlikom što se umesto vertiginoznih
tegoba kod ovakvih pacijenata češće javljaju nespecifične glavobolje, osećaj zujanja u ušima, ošamućenost i, ponekad, sinkope. Takođe, prilikom fizičkog pregleda moguće je kod izrazitih okluzivnih promena, auskultacijom nad karotidnom arterijom, čuti karakteristične zvižduke tokom sistole.

 

Oko 80-90% svih ICV jesu ishemičke prirode (tromboza ili embolija, fi odmakla stenoza), dok je preostalih 10-20% uzrokovano hemoragijama (subarahnoidna hemoragija - SAH, kod mlađih osoba usled aneurizmi, ili jntracerebralna hemoragija kod starijih usled odmakle skleroze i dugogodišnje hipertenzije). Faktori rizika za razvoj ICV isti su kao i za na­stanak kardiovaskularnih oboljenja i dele se na promenjive (one na koje se može uticati) i nepromenjive. Nepromenjivi faktori su nasleđe (porodična istorija), starost, pol i rasa, dok su promenjivi faktori hipertenzija, fibrilacija pretkomora, dijabetes, dislipidemije, pušenje, prethodni TIA ili ICV, upo­treba pojedinih lekova i droga (npr. kokain i amfetamin). Drugi potencijalni faktori rizika na koje se može uticati, koji direktno uzrokuju ICV ili deluju indirektno preko prethodno navedenih faktora rizika, jesu gojaznost, aklo- holizam, primena oralnih kontraceptiva itd.

Simptomi moždanog udara zavise od afektirane moždane arterije, od­nosno dela moždanog sliva, lako su preko VVillisovog šestougla prednji (ka- rotidni) ( zadnji (vertebralni) perfizionu sliv spojeni, ICV je poremećaj koji: ne može da se kompenzuje postojanjem ove veze. Sledeća tabela pokazuje zavisnost simptoma od lokalizacije okluzije ili hemoragije:

LOKALIZACIJA

SIMPTOMI

Arteria cerebri media najčešća lokalizacija

  • Hemiplegija ili hemipareza suprotne polovine tela, najizraženija u ruci i na licu
  • Kortikalni gubitak senzibiliteta suprotne polovine tela (hemianaesthesia)
  • aphasia (ako je zahvaćena dominantna hemisfera)

Arteria cerebri

anterior

reda lokalizacija

  • Kontralaterana hemilpegija ili hemipareza, najizraženija u nozi
  • inkontinencija urina
  • apatija, konfuzija, mutizam
  • refleks stezanja, grablje
 

LOKALIZACIJA

SIMPTOMI

Arteria cerebri posterior reda lokalizacija

  • Kontralateralna homonimna hemianopsija
  • unilateralno kortikalno slepilo
  • amnesia
  • pareza okulomotoriusa

Oftalmička arterija (grana a. cerebri medije)

monokularna amauroza

Vertebrobazilarni

sistem

Nistagmus, vertigo, diplopija, disfagija, dizartrija, spastičke pareze ili ukršteni senzomotorni deficit, koma, tahikardija, labilna arterijska tenzija’

Lakunarni infarkt (male arterija koje snabdevaju subkortikalne regije)

nema kortikalnog deficita, ali postoji izolovana ataksija, distonija, hemipareza, dizartrija, ili izolovani sen- zorni deficit

 

 
Oko 90% ljudi su dešnjaci. Njima je leva hemisfera dominantna i kontroliše govor i pokrete ruke. Oko 10% ljudi su levoruki, ali je i kod većine levorukih osoba leva hemisfera dominantna. Zbog malog broja osoba sa dominantnom desnom hemisferom, može se zaključiti da je najređa vrsta moždanog udara: levoruka osoba sa udarom u desnu hemisferu i oduzetošću leve ruke!neurološko-internistički pregled.
 
Bitan podatak je levorukost ili desnorukost (kod dešnjaka leva hemisfera mozga kontroliše pokrete desne ruke i govor, a leva je hemisfera češće afektirana nego desna). Ispitivanje o karakterističnim simptomima - trnjenje lica ili jezika, parestezije u ekstremitetima, slabost ekstremiteta, glavobolja, ošamućenost, nesvestica, vrtoglavica, svetlaci pred očima, nagli gubitak vida, duple slike, naleti mučnine... Pored navedenog, potrebna je i anamneza o karakterističnim internističkim simptomima - malaksalost, gušenje, bol u grudima, palpitacije, bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, stolica, mokrenje. U anamnezi posebno obratiti pažnju na podatke o po­tencijalnim alternativnim uzrocima poremećaja svesti ili pseudo-iktusnih simptoma: hipoglikemija, hiperglikemija, uremija, intoksikacije, metastatski procesi, traume.
 
  1.  Internistički pregled na nivou primarne zdravstvene zaštite:

Boja kože i vidljivih sluzokoža, inspekcija glave i vrata (bez elemenata neurološkog pregleda, koji se radi odvojeno), stanje vratnih krvnih sudova (pulzacije, nabreklost), prisustvo stru me, limfadenopatije ili drugih tumefak- cija vrata; arterijska tenzija, srčana akcija auskultatorno, auskultatorni i perkutorni nalaz nad plućima, palpatorni pregled abdomena, kao i obraćanje pažnje na postojanje varikoziteta i/ili edema na nogama.

  1.  Neurološki pregled na nivou primarne zdravstvene zaštite:

(Svaki lekar opšte medicine trebalo bi, kao minimum opreme za ovaj pregled, da ima neurološki čekić i lampu kojom će pregledati reakcije ženica. Pored toga, ordinacija lekara opte medicine trebalo bi da bude opremjena zidnim optotipom, otoskopom, po mogućstvu i oftalmoskopom i zvučnom viljuškom.)

• Meningealni znaci, MZ:

Ukočenost i bol vrata najčešći su znaci nadražaja moždanih opni. Ukočenost vrata, osim kod ICV, sreće se i kod meningitisa, subarahnoidal- nih krvarenja, cervikanog artitisa, miozitisa, retrofaringealnih apscesa, kari­jesa vratnih pršljenova ... Znaci koji ukazuju na meningealni nadražaj su:

1)         Kernigov znak: pacijentu se najpre povije noga u kuku i kolenu, a onda se potkolenica pasivno ispruža, što izaziva bol. Znak se donekle preklapa sa Lazarevićevim (Lasekovim) znakom, ali se Lazarevićeva proba izvodi fleskijom u kuku prethodno potpuno ispružene noge i indikator je lubosakralne radikulopatije.

 

2)         Vujićev znak: pri pasivnoj fleksiji vrata pacijent rotira stopala prema unutra i šakama čini pronaciju.

3)         Gornji znak Brudžinskog: pri pasivnoj fleksiji vrata, pacijent povija noge u kolenima.

4)         Donji znak Brudžinskog: kod pasivne fleksije noge u kolenu i kuku, povija se i druga noga.

  •  Mišićni (mišićno-tetivni) refleksi, MR ili MTR:

Ispitivanjem dubokih refleksa određuje se prvenstveno tip eventualno uočenih pareza (centralna pareza je spastička, s hiperrefleksijom, nema mišićne hipotrofije i nalazi se pozitivan Babrnski refleks; perferna pareza je mlitava, sa arefleksijom i atrofijom). Uobičajeno se ispituju refleks brahi- oradijalisa (koren C5, C6), bicepsa (C6 i C7), tricepsa (C6, C7, C8), kvatri- cepsa - patelarni refleks (L5), refleks Ahilove tetive (SI). Ispituje se i simetrija refleksa. U slučaju da se nađu simetrično sniženi svi MR, primenjuje se metoda po Jendrassik-u: pacijent se tera da sklopi šake (uplete prste) i stisne dlanove - posle čega se obično dobijaju jače MR reakcije.

Pored prirodnih refleksa proverava se prisustvo patoloških refleksa - na primer refleks grabljenja (fleksija šake), Babinski (plantarna ekstenzija i fleksija palca), Oppenheim (izazivanje plantarne reakcije jakim pritiskom prstima na prednju ivicu tibije i povlačenjem prstiju naniže)...

  • Kranijalni nervi, KN (tabela na sledećoj strani)
  • Gruba motorna snaga, GMS:

Ispituje se proverom funkcije mišića inerviranih od strane brahijalnog refleksa (proksimalna muskulatura testom po Mingazzini-ju, distalna mu­skulatura proverom stiska na prstima ispitivača), kao i proverom grube snage butina (sposobnost izvođenja čučnja) i sposobnosti hodanja na pr­stima i petama (peroneus> tibijalis).

U okviru provere CMS inspekciono i palpatoro se proverava i trofika mišića. Takođe, proverava se prisustvo miotinije, fascikulacija, tremora (sta­cionarni ili intencioni) i drugih atipičnih mišićnih reakcija. Istovremeno se provrava i iritacija radiksa (Bikeles, Lazarević...).

• Senzorijum, propriocepcija, ataksija:

Ispitivanje gubitka senzorijuma (ciljano, prema anamnezi i osećaju ispada funkcije). Procena funkcije sfinktera. Provera kožnih refleksa, po­sebno abdominalnih kožnih refleksa (ponekad predikcija za ICV, znak pi­ramidalne lezije). Romberg test (izvodi se sa zatvorenim očima, ispituje se održavanje ravnoteže, oštećenje vestibulrnog aparata i oštećenje zadnjih funikulusa kičmne moždine). Cerebelarna ataksija (probe prst-nos, široki hod, disdijadohokineza).

  1. Procena psihičkog statusa:

Procena stanja svesti u tri stepena:

1)                     somnolencija,

2)          sopor (reakcija na grube draži, npr. pritisak na retromandibularnu jamu),

3)                     koma.

U proceni komatoznog stanja može se koristiti i Clazgov-skala, a po­jedine nacionalne institucije daju i svoje skale (npr. National Institutes of Health Stroke Scale - NI HSS, u Americi).

Procena kortikalnih funkcija preko orjentisanosti u vremenu i prostoru i prema osobama. Isključivanje epileptiformnih napada. Sposobnost govora (ili afazija). Sposobnost izvođenja prostih motoričkih radnji (ili apraksija). Postojanje ili odsustvo amnezije (anterogradne, od početka bolesti ili po­vrede nadalje, ili retrogradne - i za događaje pre početka bolesti ili po­vrede). Procena uračunljivosti i emocionalnog statusa (anksioznost, distimija, bradipsihija, depresija...) i eventualnih psihotičnih elemenata (ha­lucinacije - akustične ili vizuelne, derealizacija, depersonalizacija, parati- mija, paramimija, manija, paranoja...).

Po završenom pregledu, ukoliko lekar opšte medicine sumnja da se radi o ICV, pacijent se odmah upućuje na stacionarno neurološko lečenje.

 

Kod pacijenata koji imaju sliku TIA ili VBI, odnosno nemaju razvijene kortikalne deficite iili znake lakunarnih oštećenja, lekar opšte medicine koriguje eventualno postojeću hipertenziju, aritmije, hiperlipidemiju. (Pad tenzije kod pacijenata koji su bili dugogodišnji hipertoničari, a razvijaju sliku ICV, loš je prognostički znak.).

Obavezno se u diferencijalno-dijagnostičkom pristupu uzimaju u obzir nevaskularni uzroci simptoma moždanog udara, pre svega povrede i metastaze

Pacijentima se daju lekovi koji poboljšavaju cerebralnu perfuziju, va- zoaktivni lekovi kao što su dihidroergotoksin (Redergin, Redizork, u do­zama koje bi trebalo da su 3x4,5 mg), pentoksifilin (Trental, u dozama 2-3x400 mg, ili parenteralno), vinpocetin (Cavinton, tablete 5 mg, 3x1).

Kao antivertiginozna terapija daje se cinarizin (Stugeron, 75 mg, uveče), tietilerazin (Torecan, 2x10 mg per os ili 1-2 ampule i.m.), beta- histin (Urutal, 1-2 tablete 2-3x dnevno - lek je prevashodno namenjen za lečenje vestibularnog vertiga), ponekad sulpirid (Eglonyl, kapsule 2x50mg ili ampule i.m.). Za poboljšavanje kognitivnih funkcija i smanje­nje tegoba tipa ošamućenosti i pospanosti daju se preparati Cinkgo bi- loba (kapsule 3x40 mg ili 1x120 mg), piracetam (Oikamid, Lucetam, kapsule 2+2+0, ili injekcije i.m., imaju analeptičko dejstvo), ponekad i kombinovani analeptici i vazoaktivni preparati (npr. Instenon, tablete/ dražeje ili injekcije).

Pored navedene terapije, ako nema opasnosti od hemoragija, daje se antiagregaciona terapija, prvenstveno Aspirin (acetilsalicilna kiselina, 1x100mg), eventualno drugi lekovi, ako postoji preosetljivost na aspirin (npr. Ticlodix).

Često se daju osobama sa absolutnom aritmijom antikoagulansi, inhi- bitori K vitamina acenokumarol i varfarin, uz redovnu kontrolu INR.

Pacijent u komatoznom stanju transportuje se u pratnji tehničara ili lekara, uz obezbeđenje prohodnosti disajnih puteva i praćenje ostalih vitalnih funkcija i parametara. Bitno je znati da horizontalni položaj kod ishemičkih udara ne pogoršava naknadni edem mozga, već poboljšava per- fuziju. Stoga je napušten stav da se zbog edema mozga pacijenti sa ICV postavljaju u ležeći položaj sa uzdignutim uzglavljem.

Kad se na nivou primarne zdravstvene zaštite zadesi pacijent sa akut­nim ICV koji ima konvulzije, mora se pristupiti intravenskom davanju dia- zepama (Bensedina) ili drugih psihotropnih lekova koji prekidaju konvulzije.

Cerebrovaskularni poremećaji, posle dijagnostike na nivou primarne zdravstvene zaštite, dalje se dijagnostikuju pregledom fundusa (FOU) i lum- balnom punkcijom. Kod takozvanih „crvenih" ili hemoragijskih iktusa, npr. kod subarahnoidalne hemoragije, likvor će buiti krvav, odnosno u sebi će sadržati brojne eritrocite. Kod ishemijskih, tzv. ,,belih" iktusa, likvor nema u sebi eritrocite, ali ima izmenjen način isticanja i izmenjene mikroskopske i biohemijske karakteristike u odnosu na likvor kod zapaljenskih bolesti ili likvor kod zdravih osoba.

Posle lumbalne punkcije, na red dolaze vizualizacione metode i kom- binovana morfološko-funkcionalna ispitivanja: Doppler magistralnih krvnih sudova vrata, transkranijalnia Doppler-sonografija, CT ili MR snimanja, ili kateterizacija. Kod CT i MR se rade i angiografski kontrastni pregledi.

Zanimljivo je da se kao uzgredni nalaz kod mnogih pacijenata kojima je urađen MR endokranijuma iz drugih razloga (glavobolje, vertigo) nalaze brojna ognjišta mikroishemije, odnosno postoje dokazi o mikroinfarktima (lakunarnim lezijama) koji su protekli asimptomatski. Smatra se da je učestalost takozvanih „tihih moždanih udara" tolika da svaka treća osoba starosti preko 70 godina ima bar jedan takav udar godišnje. Ovo saznanje doprinelo je povećanju opreza kod lekara i reagovanje i na manje žalbe pacijenata, jer je jasno da se ishemički insulti dešavaju mnogo češće nego što se ranije misiiio.

Standardna radiografija lobanje od male je koristi za dijagnostiku akut­nog udara ili ugroženosti od razvoja ICV. Pregled očnog dna je obavezan, jer se njim može otkriti ispupčena papila optičkog nerva, kao znak povišenog intrakranijalnog pritiska. Laboratorijske analize mogu da pokažu umerenu leukocitozu, poremećaj trombocita, hiperglikemiju... EEG je bitan za dijagnostiku lokalizacije insulta samo onda kada nema naprednih ima- ging metoda.

Hirurško lečenje i prevencija ICV podrazumeva evakuaciju hematoma i otklanjanje stenoza karotidnih arterija (endarterektomija, stentovanje).

PSIHOZE I POREMEĆAJI LIČNOSTI

Psihoze su duševni poremećaji čiju suštinu predstavlja izmenjen odnos obolele osobe prema stvarnosti („otuđenost od realnosti,,). Karakterišu se poremećajem mišljenja po formi i sadržaju, poremećajem opažanja (halu­cinacije, iluzije, agnozije), poremećajem pažnje, poremećajem emocija i afekta (patomimija, paratimija, itd.), poremećajem voljno-nagonskih meha­nizama... Prepoznavanje psihotičnog ponašanja može da bude teško. Kada lekar opšte medicine nije siguran u dijagnozu psihoze, potrebno je da pa­cijenta uputi psihijatru, pri čemu će svoje nedoumice u pogledu dijagnoze jasno iskazati upisivanjem uputne dijagnoze koja je neodređena, kao što je „Disordo mentalis" (F99).

S obzirom da se psihoze karakterišu ponekad artbitrarnim fenome­nima (na primer: „diluziono ubeđenje" je verovanje u nepostojeće ili ne­moguće - ergo, diluzionom osobom mogla bi se proglasiti i osoba koja veruje u neko božanstvo koje je strano ili neprihvatljivo za dijagnostičara), evaluacija postojanja ili odsustva psihoze nužno se mora osloniti i na soci­jalnu nefunkcionalnost.

Za razlikovanje psihoza od neuroza korisno je imati na umu sledeću izreku: „Neurotičar gradi kule od karata, psihotičar u njima živi". Takođe, za lekare opšte medicine korisno je podsetiti se da psihoze skoro po pravilu ne evoluiraju iz neuroza.

Uzroci psihoze mogu da budu endogeni (nasleđe) i egzogeni. Psihotične manifestacije egzogenog porekla mogu da budu po svojoj pri­rodi simptomatske, psihogene, reaktivne i ekshaustivne (poreklom od iscr­pljenosti).

Medikamentozno i psihoterapijsko lečenje psihoza u domenu je psi­hijatra. Lekar opšte medicine može na osnovu empirijskih saznanja da po-
vremeno samostalno ordinira peroralne lekove iz grupe bazalnih sedativnih neuroleptika (Largactil, tablete 25mg, Nozinan, Prazine, Melleril...) ili sul- pirid (Eglonyl, injekciono ili per os), ali samo u cilju kupiranja psihotičnih ispoljavanja do javljanja pacijenta psihijatru.

Poremećaji ličnosti karakterišu se hroničnim poremećajem sistema ubeđenja i ponašanja, što ima za posledicu takvu nefleksibilnost i prodor­nost (pervazivnost) da dovodi do teških i trajnih socijalnih disfunckija. Za dijagnozu poremećaja ličnosti potrebno je da pacijent ispolji najmanje dva od sledeća četiri poremećaja:

  • poremećaj kognicije (kao samointerpretacija,  interpretacija  drugih osoba i događaja),
  • poremećaj afekta (labilnost ili neprikladnost emotivnog odgovora),
  • poremećaj interpersonalnog funkcionisanja,
  • poremećaj kontrole impulsa.

Pored navedenog, poremećaj mora da pokazuje prodornost u sfera društvenog funkcionisanja, da bude stabilan, odnosno da uzrokuje disfunkcionalnost tokom dužeg vremenskog perioda, kao i da nije poreme­ćaj u sklopu druge psihičke bolesti, ili u sklopu posttraumatskih stanja ili zloupotreba pojedinih supstanci (alkohola, droga, lekova..,).

Poremećaji ličnosti se grubo dele'na paranoidne, šizoidne, antisocijalne, narcisoidne, pasivne, opsesivno-kompulzivne | „borderline" oblike. U ranijim klasifikacijama pominjani su i pasivno-agresivni oblik, sadistički oblik i depresivni oblik poremećaja ličnosti.

Lečenje je psihijatrijsko, psihoterapijsko i medikamentozno, uz pretežno nepovoljnu prognozu. Poremećaji ličnosti predstavljaju struktu­ralne poremećaje, koji se mnogo teže koriguju od „fasadnih" poremećaja, kao što su neuroze ili post-stresna stanja.

Subarahnoidalna hemoragija (SAH), lečenje i terapija, prognoza

Subarahnoidalna hemoragija (SAH) jeste krvarenje u likvorski prostor, koje nastaje najčešće rupturom aneurizme ili arteriovenskog (a-v) angioma. Aneurizme su urođene malformacije, obično na bazi mozga. A-v angiom je splet arterija i vena koji se obično nalazi na konveksitetu mozga. Ako je aneurizma smeštena dublje, prilikom rupture će dati sliku intracerebralnog krvarenja.

Etiološki, oko 80% SAH potiče od aneurizmi, oko 10% od a-v angi­oma, a ostalih 10% su porekom od tumora i ređih uzroka.

Bolest se najčešće javlja u srednjoj životnoj dobi. Aneurizme pre rup­ture mogu dati neurološke simptome uzrokovane kompresijom, obično okulomotornog živca, što se vidi kao ptoza, midrijaza, strabizam, i daje diplopije. Takođe, pre rupture mogu da se jave paroksizmalne glavobolje. Češće, međutim, bolesnik nema nikakve prethodne simptome, već se odjednom javlja jaka glavobolja, praćena mučninom, povraćanjem, menin- gizmom. Postoji subfebrilnost, koja ponekad uzrokuje postavljanje pogrešne dijagnoze meningitisa.

Smrtnost kod SAH je 30%. Opasnost od ponovnog krvarenja je velika, a to se najčešće događa u prvoj nedelji od inicijalnog krvarenja. Recidivi krvarenja posle šest meseci su retki. Važna komplikacija SAH je naknadni vazospazam.

Terapija zavisi o fazi bolesti. Ako se SAH dijagnostikuje odmah, u prva tri dana se izvodi operacija. Ako je prošlo više dana od početka bolesti, terapija je konzervativna, reevaluacija za operativno lečenje može se izve­sti posle nekoliko sedmica.