Pretraga             
 
 

Tetanus (zli grč) - simptomi, lečenje i vakcina

Tetanus je teška akutna infektivna bolest koju karakterišu tonički i paroksizmalni grčevi mišića. Izazvana je toksinima bakterije Clostridtum tetani

U narodu je ova bolest poznata pod imenima zli grč ili grč vilice.

Tetanus izaziva Clostridium tetani, gram-pozitivni, obligatno anaerobni i sporogeni baci. Spore su,veoma otporne u spoljašnjoj sredini.

Dospevanjem u ranu ili povređeno tkivo čoveka, spore prelaze u vegetativni oblik bakterije. Za isklijavanje spora neophodni su anaerobni usiovi. U takvoj sredini bakterija produkuje više vrsta egzotoksina. Za nastanak tetanusa najvažniji je tetanospazmin.

Tetanospazmin je jedan od najjačih bioloških otrova. Patogen je za čoveka i mnogobrojne domaće i divlje životinje. Smatra se da 1 mg otro­va može da ubije više od stotinu ljudi.

Tetanus je infektivna i nezarazna bolest iz grupe zoonoza. Prirodni rezervoar bacila tetanusa je digestivni sistem nekih domaćih i divljih životinja (konja, govečeta, vuka, lisice). Dospevanjem u spoljašnju sredinu, bakterija prelazi u sporogeni oblik. Spore se zadržavaju u zemlji, travi, senu, predmetima iz čovekove okoline. Čovek se zarazi sporama kada one dospeju u povređeno tkivo. Svaka, pa i naj­manja povreda može biti tetanogena, ukoliko u njoj postoje anaerobni usiovi. Klasičnim tetanogenim ranama se smatraju ubodi, posekotine prljavim i zagađenim predmetima i razderotine. Anaerobni usiovi se razvijaju i u mešovito infici­ranim ranama, u kojima piogene aerobne bakte­rije potrošnjom kiseonika pomažu nastanak anaerobnih uslova. Anaerobna sredina se može razviti i naknadno, na mestu hronično oštećenog i slabije ishranjenog tkiva, kao što su dijabetičneulceracije ili ulceronekrotične rane kod drugih vaskularnih oboljenja. U tetanogene rane spada­ju, takode, kraš sindromi, smrzotine i opekotine. Od tetanusa mogu da obole i nevakcinisane trudnice i porodilje, ukoliko je prekid trudnoće ili porođaj obavljen u nehigijenskim uslovima, nesterilnim instrumentima ili priručnim sredstvima.

Novorođena deca neimunizovanih majki mogu takođe da obole od ove bolesti, ukoliko se pupčana vrpca preseče kontaminiranim instru­mentima u nesterilnim uslovima (srp u seoskim sredinama ranije).

Od tetanusa mogu da obole osobe svih uzrasta, od novorođenčeta do najstarijih osoba. Danas češće obolevaju osobe starije od 60 godina.

Tetanus je sporadična bolest. Češće se javlja u vreme poljskih radova, leti i u jesen. Veća inciden­ca obolevanja moguća je u ratnim uslovima i za vreme većih elementarnih nepogoda i razaranja. Takođe, saobraćajni traumatizam povećava učes­talost ove bolesti.

Globalna incidenca tetanusa u svetu kreće se oko 18 bolesnika na 100 000 stanovnika godišnje. Ona je različita u različitim delovima sveta i najviše zavisi od sistematske imunizacije i socijal­nih uslova stanovništva. Bolest se češće javlja u nerazvijenim sredinama, sa nižim socijalnim i ekonomskim standardom, mada je ima i u boga­tim zemljama sa dobro razvijenom zdravstvenom službom.

Smrtnost od tetanusa u današnje vreme je još uvek visoka i kreće se oko 50% za generalizovani oblik bolesti, a oko 80-90% za ginekološki i neonatalni tetanus.

U našoj zemlji, morbiditet tetanusa je znatno smanjen sprovođenjem sistematske imunizacije dece i omladine, čime je starosna granica obolelih pomerena iznad 60 godina. Kod delimično vakcinisanih osoba moguća je lakša slika bolesti.

Tetanus nije kontagiozna bolest i ne može se preneti sa obolele na zdravu osobu. Posle preležane bolesti nema trajnog imuniteta.

Kliničke manifestacije tetanusa su posledica, pre svega, izraženog neurotropizma tetanospazmina, odnosno njegove sposobnosti da se vezuje za receptore (gangliozide) u nervnom tkivu (neu-rointoksikacija). Posle dospevanja tetanospazmina u nervna vlakna, dalje kretanje se nastavlja ret­rogradno, od neuromišićne spojnice ka aksonima motornih nerava i motornim jedrima jnoziza i kičmene moždine.

Poremećaji neurotransmisije klinički se ispo­li avaj u pojavom toničkih i kloničnih grčeva, koji su posledica gubitka ili sniženja mišićne inhibicije, odnosno preovladavnnja ekscitacije i hiperaktiv-nosti Poremećaji autonomnom nervnos sistema ogledaju se u dezinhibiciji sinaptičke aktivnosti, čija je posledica preterana stimulacija simpatikusa, pa se zbog loga javljaju arterijska nestabilnost, hipertenzija, tahikardija, obilno znojenje, hiper-pireksija i dr. Retko nastaje oštećenje parasim-patikusa, kada se javljaju bradikardija i opstipacija.

Patološko-anatomske promené kod bolesnika sa tetanusom nisu specifične. Makroskopski, može doći do oštećenja mišića, tetiva i zglobova usled izrazitog hipertonusa, a naročito pri pojavi paroksizamalnih grčeva (kompresivne frakture pršljenova, rupture mišića ili tetiva).

Mikroskopskim pregledom mišića može se zapaziti bazofilna infiltracija mišićnih vlakana sa ognjištima degeneracije i nekroze. Promené u nervnom tkivu nisu specifične. Tetanospazmin nema citopatogeni efekat.

Kako se manifestuje tetanus?

Kliničkom slikom tetanusa dominira grč mišića poprečno-prugaste muskula­ture, kao karakterističan i stalan znak bolesti. Po njemu je tetanus i dobio ime (grčka reč tétanos znači zategnutost).

Inkubacioni period kod tetanusa je vreme koje protekne od povrede do pojave prve manifestacije bolesti, odnosno trizmusa. On najčešće iznosi 7-13 dana. Može biti i kraći, 3-5 dana, a retko duži od 20 dana. Vreme inkubacije ima veliki prognostički značaj. Inkubacija kraća od 7 dana nagoveštava hipenoksični tetanus, sa neizvesnim tokom i visokom stopom smrtnosti.

Grčevi mišica mogu biti stalni (tonički) i povremeni (paroksizmalni).

Tonički grčevi se javljaju kod svih oblika bolesti. Stalni su, ne popuštaju spontano i traju nedeljama.

Paroksizmalni grčevi se javljaju kod teških oblika bolesti, različitog su intenziteta i trajanja. Nastaju spontano ili na provokaciju spoljašnjim dražima (dodir, bol, toplola, govor, svetlost i si.). Kada grčevi zahvate celokupnu, a naročito leđnu muskulaturu, bolesnik je u položaju opistotonusa (zategnutost tela unazad, kao da pravi most). Najopasniji su grčevi faringealne i laringealne muskulature, jer dovode do opstrukcije disajnih puteva i neposredno ugrožavaju život bolesnika. Broj i jačina paroksizmalnih grčeva, a naročito pojava laringospazama, određuju tok i ishod bolesti i karakteristični su za teške oblike tetanusa.

Klinički oblici tetanusa. Kliničko ispolja-vanje tetanusa zavisi od vrste i lokalizacije povre­de, dužine inkubacionog perioda, stepena neurointoksikacije i prethodnog vakcinalnog stanja obolelog. Delimično zaštićene osobe obično imaju lakši oblik tetanusa.

Postoji nekoliko kliničkih oblika tetanusa: generalizovani tetanus, ginekološki tetanus, tetanus novorođenčeta, hirurški tetanus, cefalički tetanus i lokalni tetanus.

Generalizovani tetanus. Generalizovani tetanus je najčešći oblik bolesti. Javlja se kao gene­ralizovani tetanus sa toničkim grčevima, ili kao generalizovani tetanus sa toničkim i paroksizmalnim grčevima.

Bolest uglavnom počinje naglo i gotovo uvek na isti način. Prvo se javlja trizmus, koji je glavni i stalni znak bolesti. Trizmus je bolni grč mastikatornih mišića vilica (za žvakanje), onemogućava otvaranje usta, otežava govor i uzimanje hrane. Širenjem grčeva na mimične mišiće lica ispoljava se tzv. "risus sardonicus seu cinicus". On daje karakterističan, podrugljiv izraz na licu bolesnika. Oči su poluza­tvorene., žmirave, čelo nabrano, a usnice razvu­čene u "bolni osmeh". Bolesnik teško govori, šišti kroz stisnute zube i otežano diše. Hipertonus se dalje spušta na mišiće vrata, grudnog koša i ekstremiteta. Izrazit hipertonus leđne muskulature dovodi do opistotonusa.

Brzina širenja hipertonusa je različita. U najtežem, hipertoksičnom tetanusu, generalizaci­ji grčeva na ceiokupnu poprečno-prugastu muskulaturu može se razviti za 24 sata od pojave trizmusa.

Bolesnik oseća bol u zahvaćenim mišićima. Otežano se kreće, svaki pokušaj da napravi pokret je bolan i ograničen. Trbuh može da bude "tvrd kao daska“ i podseća na akutni hirurški abdomen. Kada postoje smetnje sa disanjem, bolesnik je uznemiren. Zbog grča dijafragme i interkostalnih mišića disanje je otežano. Bolesnik ima osećaj "kao da je u oklopu“ i postoji strah od gušenja. Znojenje je obilno. Svest je uvek očuvana. Na ukočenom trupu i licu pokretne su samo očne jabučice, koje impresivno odražavaju patnju i strah bolesnika.

Pored stalnog hipertonusa, mogu se javiti  paroksizmalni grčevi, koje bolesnik najčešće doživljava "kao udar struje" Paroksizmalni grčevi su dodatno bolni, različite su učestalosti i trajanja. Najopasniji i vitalno ugrožavajući je grč mišića grkljana (laringospazam), koji otežava disanje i može da dovede do ugušenja svesnog bolesnika.

Česti su poremećaji funkcije autonomnog nervnog sistema (obilno znojenje, tahikardija,  hipertenzivne krize, nestabilnost arterijskog krvnog pritiska, sklonost ka šoknom stanju i dr.).

Dužina inkubacionog perioda, brzina razvoja hipertonusa i učestalost i trajanje paroksizmalnih grčeva odlučujuće utiču na prognozu bolesti.

Ginekološki tetanus. Ginekološki tetanus može nastati kod nevakcinisanih žena, posle porođaja ili pobačaja koji su obavljeni u nehigijen­skim uslovima ili kontaminiranim predmetima. Inkubacija je obično kratka. Klinička slika odgova­ra teškom, generalizovanom tetanusu, sa brojnim komplikacijama i visokim stepenom smrtnosti.

Tetanus novorođenčeta (Tetanus neonatorum). Ovaj oblik tetanusa nastaje infekcijom pupčanika u neadekvatnim uslovima porođaja i obrade pupčane vrpce. Obolevaju novorođena deca čije majke nisu bile vakcinisane protiv tetanusa.

Inkubacija je veoma kratka, bolest se razvija brzo i ima sliku hipertoksićnog, generalizovanog tetanusa, sa izrazitim hipertonusom (novorođen­če je ukočeno "kao lutka od kaučuka"). Paroksizmi su česti, praćeni cijanozom (plavičasta prebojenost kože) i respiratornom insuficijencijom. Smrtnost je visoka (80-100%) i nastaje već u prvim danima bolesti.

Hirurški tetanus. Ovaj oblik tetanusa je redak. Javlja se posle hirurških intervencija obav­ljenih u nesterilnim uslovima, naročito u ratu i većim elementarnim nepogodama. Ulazno mesto infekcije je hirurška rana. Obično ima perakutni tok, sa visokom smrtnošću.

Cefalični tetanus. Cefalični tetanus je oblik lokalnog tetanusa. lavlja se posle povreda na glavi, najčešće u predelu lica.

Hipertonus uglavnom zahvata mišiće lica i vrata. Karakteristično je da se na strani povrede javlja paraliza n.facialisa. Ispoljava se slabost mišića lica na strani povrede, uz parezu kapka i široku, često paralitičnu zenicu. Zbog ovakvih promena lice obolelog je asimetrično, iskriv­ljeno. Širenjem paraliza mogu se javiti disfonija i disfagija. Moguća je i pojava laringospazma.

Ovaj oblik tetanusa može da se generalizuje. Tada klinička slika ima obeležja generalizovanog tetanusa, uključujući pojavu paroksizama, respi­ratorne insuficijencije i disfunkcije autonomnog nervnog sistema.

Smrtnost je u direktnoj zavisnosti od težine kliničkih manifestacija i komplikacija bolesti.

Lokalni tetanus. Lokalni tetanus je najlakši, ali redak oblik bolesti. Obično se javlja kod nepot­puno imunizovanih osoba.

Inkubacija je obično duža, a razvoj bolesti postepen.

Najčešće se javlja posle povreda na ekstremite­tima, gde se ispoljavaju prvi znaci bolesti. Bolesnik zapaža kočenje povređene ruke ili noge, što mu otežava pokrete. Hipertonus je obično umeren, a paroksizmalni grčevi zahvaćenog ekstremiteta retki.

Bolest obično prolazi za nekoliko nedelja, bez komplikacija.

Generalizacija lokalnog tetanusa je retka.

Komplikacije kod bolesnika sa tetanusom su česte. One mogu biti plućne, kar­diovaskularne, bubrežne i koštano-mišićne.

Plućne komlikacije. Otežano gutanje, kašalj, iskašljavanje i otežano disanje tokom bolesti dovo­de do hipoventilacije i nakupljanja sekreta u disajn-im putevima. Zbog toga često nastaju atelektaze i zapaljenje pluća.

Hipoksija, koja se pogoršava tokom paroksizama, naročito laringospazma, može imati teške posledice na rad srca i mozga. Plućne komplikacije (naročito intrahospitalne pneumonije) su česte, pogotovu kod traheotomisanih bolesni­ka na veštačkom disanju. Plućne komplikacije su čest uzrok smrtnog ishoda bolesnika sa tetanusom.

Komplikacije na kardiovaskularnom sistemu su posledica hiperaktivnosti simpatikusa i hipoksije u toku paroksizmalnih grčeva. Moguće su ishemija miokarda, poremećaji srčanog ritma, nestabilnost arterijskog pritiska i sklonost ka sta­njima šoka i dr. Akutno popuštanje srčanog rada je čest uzrok smrti kod obolelih od tetanusa.

Poremećaji bubrežne funkcije javljaju se kod teških oblika bolesti. Akutna bubrežna insuficijencija posledica je ekstenzivne rabdomiolize (raspadanje prpečno prugaste muskulature) i akutne tubularne nekroze.

Komplikacije na urinarnom sistemu se mogu javiti u obliku sekundarnih zapaljenjskih procesa urinarnih puteva i bubrežnog parenhima.

Komplikacije na koštano-misićnom sistemu viđaju se kod najtežih oblika bolesti. Kao posledi­ca izrazito pojačane mišićne aktivnosti javljaju se mišićna hipoksija, hemangiomi i rupture pojedinih mišićnih grupa. Frakture kostiju, naročito kompresivni prelomi pršljenova torakalne kičme, obično se događaju kod starijih osoba. Ovakve komplikacije su danas retke.

Kako se postavlja dijagnoza tetanusa?

Dijagnoza tetanusa se postavlja na osnovu kliničke slike. Trizmus, tipičan za ovu bolest, risus sardonicus" hipertonus skeletnih mišića, paroksizmalni grčevi uz anamnestičke podatke o prethodnom povređivanju, upućuju na dijagnozu tetanusa.

U početku bolesti kada postoji samo trizmus, moguće su izvesne diferencijalno dijagnostičke poteškoće. Tada dolaze u obzir druge bolesti i stanja, kod kojih se ispoljava pseudotrizmus - prolazno ili prividno grčenje vilice. Pseudotrizmus se može javiti u zapaljenjskim i tumoroznim promenama u usnoj duplji (peritonzilarni, farigealni i alveo­larni apscesi) i donjoj vilici, pri iščašenju i drugim povredama viličnog zgloba i si.

U fazi ispoljene bolesti dijagnostičke dileme su manje. Ipak, treba misliti na trovanje strihni­nom, akutni meningitis, konvulzivni status, tetanofobiju i tetaniju.

Kako se leči tetanus?

Bolesnici sa tetanusom obavezno se leče u bolničkim uslovima, najbolje u jedinicama za intenzivno lečenje i reanimaciju.

Osnovni principi u lečenju bolesnika sa tetanusom podrazumevaju spečavanje dalje intoksikacije slobodno cirkulišućim toksinima, lečenje grčeva, lečenje i kontrolu vegetativnih funkcija, prevenciju i lečenje komplikacija bolesti.

Obrada ulaznog mesta  infekcije je važna u sprečavanju dalje resorpcije toksina sa mesta povrede. Pored lokalnog čišćenja i dezinfekcije, u pojedinim slučajevima je potrebna hinirška obra­da rane.

Imunoterapija je važan terapijski postupak za neutralizaciju slobodno cirkulišućeg toksina (koji još nije vezan za receptore u nervnom sistemu). U ovu svrhu se daje humani antitetanusni imunoglobulin (antitoksin) u dozi od 500 i.j. intramuskularno. Treba ga dati što pre, u prvih 48 sati nakon povrede, jer kada se toksin veže za nervno tkivo, više se na ovakav način ne može neutra-lisati. Pored humanog imunoglobulina može se primeniii heterologni, životinjski antitetanusni , serum, u dozi od 5. 000 i.j., uz obaveznu desenzibilizaciju. U težim slučajevima doze se mogu udvostručiti. Pored pasivne zaštite, tokom lečenja se sprovodi i aktivna imunizacija antitetanusnom vakcinom (uz revakcinaciju posle mesec i godinu dana).

Antibiotici imaju značaja u uništavanju vege­tativnih oblika bakterija u ulaznom mestu. Uobičajeno je da se antibiotska terapija sprovodi penicilinom.

Primenjuje se kristalni penicilin u dozi od 15-20 000 000 jedinica dnevno, intraven-ski, podeljen u 3, odnosno 4 pojedinačne doze. Novija saznanja ukazuju na izvesne neželjene efekte njegove primene (sinergizam sa tetanospazminom i pogoršavanje grčeva), pa je danas terapija izbora metronidazol, 3x500 mg dnevno, intravenski. Klostridije su osetljive i na cefalosporine, aminoglikozide. makrolide, tetracikline i hloramfenikol.

Lečenje grčeva je najvažniji terapijski princip u lečenju bolesnika sa tetanusom. Lekovi prvog izbora su benzodijazepini. Oni smanjuju tonićke i kupiraju paroksizmalne grčeve.

Najčeš­će se primenjuje diazepam, 1-2 mg/kg/24h. Preporučuje se i primena lorazepama, koji ima protrahovano dejstvo. U poslednje vreme se koristi kontinuirana primena midazolama u intravenskoj infuziji, u dozi 0,2-0,3 mg/kg/h.

Lečenje benzodijazepinima se obično sprovodi u toku 2-3 nedelje, a zatim se doze postepeno smanjuju, narednih 7-14 dana. Ovi lekovi imaju i centralno depresivno dejstvo, pa se veće doze leka mogu davati samo u jedinicama za intenzivno lečenje i reanimaciju, gde postoje uslovi za veštačku ventilaciju.

Blokada neuromišićne spojnice primenjuje se kod teških oblika tetanusa, kod kojih prethodnom terapijom nije postignuta zadovoljavajuća kontro­la mišićnih grčeva. Prethodno se mora uraditi traheotomija, kojom se obezbeđuje disajni put za provođenje veštačke ventilacije. Koriste se mišićni relaksanti dužeg dejstva (vekuronium 6-8 mg/h, pancuronium 4-8mg/h), uz neophodnu veštačku ventilaciju. U vreme neuromišićne blokade po­trebne su sedacija i redukcija svesti, kako bi oboleli što lakše prošao najtežu fazu bolesti. Kontinuiranom neuromišićnom blokadom se postiže potpuno prekidanje grčeva. Obično se sprovodi tokom 10-14 dana, nekada i duže.

Važno je istaći da sve manipulacije i spoljašnji nadražaji kod bolesnika sa tetanusom mogu da dovedu do pojačavanja grčeva i pojave paroksizma, što komplikuje bolest i ugrožava vitalne funkcije.

Lečenje vegetativnih poremećaja kod bolesni­ka sa tetanusom je kompleksno. Ekstenzivna simpatička aktivnost najbolje se leči primenom blokatora adrenergičnih receptora (labetolol).

Ređe su ispoljene parasimpatička aktivnost i pojava bradikardije. Tada treba primeniti atropin  u "bolusu" ili u obliku kontinuirane intravenske infuzije. Retko je potrebno postavljanje električnog vodiča srca (pejsmejkera).

Korekciona terapija ima veliki značaj u lečenju elektrolitnih i metaboličkih poremećaja. Korekcija se vrši na osnovu redovnih kontrola unutrašnje sredine, acidobaznog stanja.

Ishrana bolesnika sa tetanusom je važan deo lečenja. Zbog prekomerne mišićne aktivnosti i hiperaktivnosti simpatikusa izraženi su katabolički procesi. Važno je pratiti azotni bilans i sprečavati veće metaboličke poremećaje. Dnevne energetske potrebe bolesnika su 3. 000 - 3. 500 kalorija i postižu se ishranom bogatom belančevinama, ugljenim hidratima i vitaminima. Ishrana se spro­vodi putem nazogastrične sonde ili parenteralno, » preko centralnog venskog katetera.

Izuzetno je važna nega bolesnika, naročito u fazi relaksacije i veštačke ventilacije. Nega disajnih puteva je neophodna zbog sprečavanja atelektaza i sekundarnih infekcija plućnog parenhima. Sprovode se stalna fizikalna drenaža i aspiracija sekreta iz disajnih puteva. Značajna je i prevenci­ja dekubitalnih promena, kao i sprečavanje tromboza dubokih vena donjih ekstremiteta i plućne embolije. Zbog ovoga rana rehabilitacija u postelji započinje još u početnoj fazi lečenja bolesnika sa tetanusom.

Prema tome, lečenje ovih bolesnika zahteva primenu složenih mera i postupaka, za koje su potrebni određeni medicinski uslovi i o medicinskog osoblja, što se može obezbediti u jedinicama intenzivnog lečenja.

I pored određenih prognostičkih pokazatelja, ne mogu se uvek i sa sigurnošću predvideti tok i

težina bolesti Brzi razvoj respiratorne insuficijencije, pojava čestih paroksizmalnih grčeva i poremećaj kardiovaskularne funkcije zahtevaju kontinuirani nadzor bolesnika.

Imunizacija protiv tetanusa se postiže aktivnom i pasivnom zaštitom.

Aktivna imunizacija protiv tetanusa (vakcinacija) je jedna od najefikasnijih mera prevencije koje poznaje medicina. Postiže se primenom antitetanusne vakcine, koja sadrži tetanusni anatoksin. Vakcinacija se sprovodi prema zakonski regulisanom kalendaru i obuhvata odojčad, pred­školsku decu, školsku omladinu i vojne obvez­nike. Kompletno sprovedena vakcinacija protiv tetanusa pruža zaštitu u trajanju od oko 10 godi­na.

Pasivna imunizacija (seroprofilaksa) se spro­vodi posle povređivanja osoba koje ne poseduju aktivni imunitet. Postiže se primenom humanog antitetanusnog imunoglobulina ili životinjskim serumom protiv tetanusa.Zaštita protiv tetanusa obavezna je za sva povređena lica koja nisu vakcinisana, koja su nekompletno vakcinisana ili za koje ne postoji medicinska dokumentacija o vakcinaciji. Spro­vodi se primenom antitetanusnog seruma i vakcinacijom.

Vakcinacija se sprovodi u tri doze: prva doza se daje odmah nakon povrede, druga nakon mesec dana i treća godinu dana od povređivanja.

Kod osoba koje su redovno vakcinisane, a po­vreda ja nastala u prvoj godini nakon vakcinacije, potrebno je samo obraditi ranu.

Osobama koje su se povredile u periodu posle jedne, ali manje od deset godina od sprovedene zaštite, potrebno je dati jednu "buster" dozu vakcine.

Kod osoba koje su potpuno vakcinisane, a od tada je prošlo vise od deset godina, zaštita se sprovodi primenom jedne doze humanog antite­tanusnog imunoglobulina i jednom "buster" dozom vakcine.

Svaka povreda je potencijalno teianogena i mora se obraditi. Primena antibiotika zavisi od vrste i karaktera povrede.

Pitajte lekara, partner sajta simptomi.rs, postavite pitanje, doktora, doktoru, online razgovorii, konsultacije, pregled

 
Android aplikacija simptomi.rs
Simptomi.rs droid