Akutni glaukom, simptomi i lečenje

Akutni glaukom spada u grupu najurgentnijih stanja u oftalmologiji, tako da zahteva brzu dijagnozu i terapiju.

Bolest se obično javlja u uzrastu od 50. do 60. godi­ne života, znatno je češći kod ženskog po­la, pri čemu je učestalost obolevanja ve­ća u zimskim mesecima.

Akutni glaukom se retko javlja istovre­meno ili u veoma kratkom vremenskom razmaku na oba oka.

Osnovu mehanizma povećanja intraokularnog pritiska u toku angularnog glaukoma predstavljaju pupilarni blok i blok komornog ugla korenim delom dužice. Midrijaza (širenje zenica) izazvana lekovima može da dovede do akutnog glaukoma kod osoba sa izraženom predispozicijom za ovo oboljenje, kao što su plitka prednja očna komora, uzan komorni ugao, visoka hipermetropija. 

Kako se manifestuje akutni glaukom?

Kliničkoj slici akutnog glukoma kod preko 40% bolesnika prethode različi­te subjektivne smetnje, kao što su glavo­bolja, osećaj pritiska u oku, lagani pad vida, malaksalost, gađenje, retko, po­vraćanje.

Sam akutni napad počinje naglim bo­lom u oku i čitavoj polovini glave. Obično se javlja u večernjim satima ili u toku noći kada se bolesnici bude sa jakim bolovima i nagonom na povraćanje.

Pojava duginih boja oko izvora svetlosti u početnoj fazi praćena je i naglim padom oštrine vida. Bolesnik često zauzima prinudni položaj pokušavajući da ublaži bolove i smanji na­gon na povraćanje. Ovakav zgrčeni polo­žaj praćen je zatezanjem trbušne muskula­ture, što može da dovede do pogrešne procene da je reč o akutnom abdominalnom oboljenju.

Pored ove klasične kliničke slike neka­da akutni glaukom prolazi bez izraženijih bolova, što može da utiče na kasno posta­vljanje dijagnoze.

Kliničkom slikom dominiraju otok kapa­ka, zastojna cilijarna hiperemija (prokrvljenost), različit stepen edema epitela i strome rožnjače..

U toku akutnog glaukoma dolazi do izraženih funkcionalnih poremećaja. Oni se manifestuju, u prvom redu, padom oštrine vida koja je obično niža od 0,1. Ovaj pad vida izazvan je uglavnom sma­njenjem providnosti rožnjače. Retko je uzrok oštećenje neuroepitelijalnih eleme­nata retine.

Merenjem intraokularnog pritiska dobijjaju se veoma visoke vrednosti koje prela­ze 50 mmHg (7,0 kPa). Usled visokog intraokularnog pritis­ka, kao posledica ishemije (slabija prokrvljenost), javlja se slablje­nje ili gubitak kontraktilnosti sfinktera zenice, tako da u kliničkoj slici dominira semimidrijaza (delimična proširenost zenice) sa ovalnom pupilom povu­čenom prema 12h. U fazi visokog intrao­kularnog pritiska zenica ne reaguje na svetlost i ostaje bez reakcije na lekove koji sužavaju zenicu.

Kako se postavlja dijagnoza akutnog glaukoma?

Veoma karakteristične promene se javlja­ju i na sočivu posle akutnog napada angular­nog glaukoma. Beličasta, tačkasta i mrljasta zamućenja nalaze se na samoj kapsuli ili is­pod nje, u pupilarnom predelu sočiva.

Ova zamućenja sočiva označavaju se kao Vogtova katarakta.

Na očnom dnu, papila očnog živca na početku napada izgleda nepromenjeno, ali se kasnije razvija edem i kongestija sa proširenim krvnim sudovima i po nekad retinalnim krvarenjima oko papile.

Gonioskopski (pregled očnog ugla) se nalazi blok komornog ugla. 

Akutni glaukom obično ne predstavlja teži diferencijalno-dijagnostički problem. Ipak se ponekada zamenjuje sa akutnim abdominalnim oboljenjima, migrenom, a od očnih oboljenja sa iridociklitomr disciformnim keratitom.

Kako se leči akutni glaukom?

Zadatak terapije angularnog glaukoma je otklanjanje angularnog i pupilarnog blo­ka kao osnovnih faktora u nastanku povišenog intraokularnog pritiska.

U lečenju akutnog glaukoma najefikasni­je sniženje intraokularnog pritiska postiže se primenom rastvora 20 % manitola, koji se daje intravenski u dozi od 1 do l,5g na kg telesne težine.

U ambulantnim uslovima pogodnije je peroralno (na usta) davanje glicerina u dozi od 1 do 1,5 g na kg telesne težine.

Svoje stalno mesto u terapiji akutnog glaukoma, kao i akutnoj dekompenzaciji hroničnog angularnog glaukoma, imaju inhibitori ugljene anhidraze. Najčešće se primenjuje acetazolamid u dnevnoj dozi od 500 do 1000 mg, raspoređeno u tri do četiri pojedinačne doze, uz redovnu kon­trolu funkcija jetre i bubrega. Kod bolesni­ka sa izraženim nagonom za povraćanjem pogodnije je dati acetazolamid u i.v. dozi od 500 mg.

U akutnom stadijumu važnu ulogu imaju miotici (lekovi koji sužavaju zenicu), u prvom redu pilokarpin koji svojim efektom na sfinkter zenice i ci­lijarni-mišić dovodi do oslobađanja komor­nog ugla i ubrzanja oticanja komorne tečnosti. Vodeni rastvor pilokarpina (2%) da­je se u obliku kapi na svaka 2 časa po jedna kap u konjunktivalnu vreću obolelog oka, kao i u parno oko tri puta na dan.

U toku akutnog glaukoma, naročito ka­da je intraokularni pritisak preko 45 mmHg (6 kPa), usled ishemije sfinktera pupile, izostaje reakcija na miotike, tako da je po­trebno prethodno sniziti vrednost intraoku­larnog pritiska drugim metodama, kao što su hiperosmotici i inhibitori ugljene anhi­draze.

Dodatno sniženje intraokularnog priti­ska može se postići i lokalnom primenom betablokatora, koji snižavanjem produkci­je komorne tečnosti doprinose smanjenju intraokularnog pritiska.

Često povraćanje otežava stanje bole­snika sa akutnim glaukomom, izazivajući elektrolitni disbalans, tako da je tada po­trebno primeniti antiemetike (lekovi protiv povraćanja) u uobičajenim   dozama.

Kod najvećeg broja bolesnika sa akut­nim glaukomom, kao i sa akutnim dekompenzacijama hroničnog angularnog glauko­ma, već u toku nekoliko časova primene antiglaukomne terapije dolazi do normali­zacije intraokularnog pritiska. Kod znatno manjeg broja bolesnika medikamentnom terapijom se ne postiže normalizacija očnog pritiska, a nekada čak dolazi i do njegovog naknadnog porasta. Kod ovih bo­lesnika ne treba čekati na hiruršku interven­ciju duže od 24 do 48 časova, pošto može doći do ireverzibilnih oštećenja očnog živ­ca, komornog ugla i drugih struktura oka.

Definitivanu terapiju ovog oboljenja čini laser iridektomija ili kada je sam akutni ñapad dugo trajao i doveo do organskih promena na komornom uglu - fistulizirajuća operacija, najčešće trabekulektomija sa bazalnom iridektomijom.

Prevencija akutnog glaukoma sastoji se u izbegavanju midrijatika (lekovi koji šire zenice) kod osoba koje imaju anatomske predispozicije za nasta­nak ovog oboljenja.

Parno oko kod bolesnika sa akutnim glaukomom obično ima iste anatomske karakteristike kao i obolelo oko (veoma uzan komorni ugao predisponiran za blok i plit­ku prednju komoru).

Usled ovakve ana­tomske grade kod više od 80% bolesnika se veću toku prvih pet godina posle poja­ve akutnog glaukoma na jednom oku isto oboljenje vida i na drugom oku. Za poja­vu akutnog glaukoma na parnom oku po­sebno je kritičan period neposredno po ispoljavanju akutnog glaukoma na prvom oku. Tako se navodi da se već u toku ho­spitalizacije bolesnika sa akutnim glauko­mom kod 7,2% bolest ispoljava i na dru­gom oku.